告知承諾書(shū)參考范本

（以2019年證明事項(xiàng)告知承諾制試點(diǎn)事項(xiàng)中的“申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金”為例）

   一、基本信息

（一）申請(qǐng)辦事事項(xiàng)名稱(chēng)

申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金。

（二）申請(qǐng)人

姓名：          聯(lián)系方式:              

證件類(lèi)型:       證件編號(hào):                  

二、告知內(nèi)容

（一）證明事項(xiàng)名稱(chēng)

依靠工亡職工生前提供主要生活來(lái)源的證明材料。

（二）設(shè)定證明的依據(jù)

   《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社部發(fā)〔2012〕11號(hào))。

（三）證明的內(nèi)容

申請(qǐng)人依靠工亡職工生前提供主要生活來(lái)源。

（四）承諾的方式

采用書(shū)面或電子承諾方式。由申請(qǐng)人本人承諾，如代為承諾，應(yīng)提供代為承諾委托書(shū)。

（五）核查及不實(shí)承諾的責(zé)任

本機(jī)構(gòu)將綜合運(yùn)用在線核查、現(xiàn)場(chǎng)核查、協(xié)助核查等方式，對(duì)承諾內(nèi)容進(jìn)行核查。對(duì)虛假承諾的，依法終止事項(xiàng)辦理、責(zé)令限期整改、撤銷(xiāo)行政決定或予以行政處罰，并納入有關(guān)信用記錄，由相關(guān)部門(mén)按規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

（六）承諾書(shū)是否公開(kāi)及公開(kāi)的形式、范圍、時(shí)限等

三、申請(qǐng)人承諾

申請(qǐng)人已認(rèn)真閱讀本告知書(shū)，對(duì)承諾內(nèi)容以及不實(shí)承諾的責(zé)任已充分知曉。在此向（辦理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）鄭重承諾，所填報(bào)的信息和承諾內(nèi)容客觀真實(shí)，愿意承擔(dān)不實(shí)承諾的相關(guān)法律責(zé)任，并愿意接受辦理機(jī)構(gòu)的核查。

                           申請(qǐng)人簽名:  

                        承諾日期：*年*月*日